Samarinda – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Kota Samarinda, Kalimantan Timur, tidak menemukan adanya tindakan kecurangan (fraud) seperti phantom billing atau klaim palsu yang melibatkan rumah sakit sebagai mitra dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
“Sejauh ini yang kami temukan hanya indikasi, kadang ada yang janggal, tetapi setelah ditelusuri ternyata tidak, hanya kurang atau salah berkas akibat ketidaktelitian petugas administrasi rumah sakit saat klaim,” kata Kepala BPJS Kesehatan Cabang Samarinda Citra Jaya, di Samarinda, Rabu.
Ia mengatakan setiap ada klaim pembayaran dari fasilitas kesehatan tingkat lanjut atau rumah sakit, pihaknya selalu dua kali melakukan audit.
Audit pertama dilakukan relatif singkat kurang dari dua pekan, karena berdasarkan aturan, setelah adanya klaim pembayaran dari mitra, maka BPJS Kesehatan harus membayar paling lambat 15 hari setelah klaim.
Sedangkan audit kedua dilakukan setelah adanya pembayaran, sehingga dalam hal ini tim audit memiliki waktu panjang meski banyak klaim yang harus diaudit.
“Saat audit kedua inilah biasanya ditemukan ada beberapa kecurigaan, kemudian ditindaklanjuti dengan cek ulang ke rumah sakit terkait. Namun sejauh ini masih aman tidak ada kecurangan. Jika ada tentu ada sanksi bahkan bisa dilakukan pemutusan kerja sama,” kata Citra.
Sebelumnya, secara nasional ditemukan adanya klaim palsu, seperti yang dikatakan Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti bahwa klaim palsu yang ditemukan mencapai miliaran rupiah.
Menurut Ghufron, fraud tersebut antara lain ada yang bentuknya klaim fiktif, diagnosis dinaikkan agar klaimnya bisa lebih besar, dan penggunaan unnecessary utilization yang tidak perlu, namun nilainya tinggi.